URINA

Esame fisico

L'esame fisico considera il volume urinario delle 24 ore, la densità, l'osmolarità,  l'aspetto, l'odore.

Volume urinario (diuresi):

Varia in funzione dell'età del soggetto

- neonati 30-60 ml/24 h

-da 1 a 3anni 500-600 ml/24 h

-da 3 a 5 anni 600-700 ml/24h

-da 5 a 8anni 650-1000 ml/24 h

-da 8 a 14anni 800-1400 ml/24 h

-adulti 600-1600 ml/24 h

- anziani 250-2500 ml/24 h

Aumento del volume urinario

* Da eccessiva introduzione di H2O (poliuria ipotonica)

- polidipsia psicogena

- polidipsia da alterazione del centro della sete (post-traumatica)

- deplezione di potassio e ipercalcemia

* Da incapacità di riassorbire l'H2O filtrata (poliuria ipotonica)

- ridotti o assenti livelli plasmatici di ADH

- normali livelli di ADH con incapacità di risposta da parte del rene per diabete insipido renale congenito: nefropatie croniche, soprattutto tubulari (pielonefriti croniche, rene policistico, ecc.) mieloma multiplo e amiloidosi;iperaldosteronismo; post-trapianto renale; farmaci (anestetici, diclorometiltetraciclina)

* Da incapacità di riassorbire i soluti filtrati (poliuria ipertonica)

- diabete mellito

- carico di sali

- eccesso di produzione di urea (ipercatabolismo proteico o iperalimentazione)

Riduzione del volume urinario

* Ritenzione idrica

* Anoressia

* Deidratazione (vomito, diarrea cronica, sudorazione negli stati di iperpiressia):

* Ischemia renale: lo stato di shock di qualsiasi natura determina oligoanuria

* Necrosi tubulare acuta da agenti tossici (bicloruro di mercurio, tetracloruro di carbonio, glicol-dietilenico, ecc.)

* Glomerulonefrite acuta

* Idronefrosi bilaterale da fenomeni ostruttivi ureterali

* Eclampsia

* Ipertensione maligna

* Stato di anasarca

* Colpo di calore

Densità (peso specifico)

La densità varia in rapporto alla capacità del rene di mantenere l'omeostasi dei liquidi e degli elettroliti: in condizioni fisiologiche il peso specifico (PS) varia da 1007 a 1080 (normostenuria);  quando il PS è < 1007 si definiscono urine ipostenuriche.

Aumento:

* Ipoperfusione renale

* Ipersecrezione di ADH

* Diabete mellito scompensato

* Glomerulonefriti

* Ostruzione vie urinarie

* Diuretici

Diminuzione:

* Tubulopatia renale

* Insufficienza renale cronica

* Diabete insipido nefrogenico

Osmolarità

Rappresenta una funzione del numero delle particelle osmoticamente attive presenti in una soluzione ed è un parametro più preciso del PS per valutare la capacità di concentrazione del rene.

In un soggetto normale a dieta libera i valori normali oscillano da 400 a 1200 mOsm/kg con rapporto osmolarità urina/siero sempre  > 1.

Dopo una notte di digiuno il rapporto deve essere > 3,. se è pari ad 1 si tratta di una nefropatia cronica, se è <1 si tratta di diabete insipido.

Aspetto

Le urine presentano il caratteristico color giallo paglierino per la presenza di piccole quantità di urobilina, del pigmento urocromo ed uroeritrina.

Urine torbide

- precipitazione di fosfati a pH alcalino (reperto normale)

- presenza di urati in urine acide

- piuria (urina maleodorante)

- presenza di globuli rossi (aspetto fumoso)

- presenza di goccioline di grasso (ostruzione dei linfatici addominali)

Urine rosse

- contaminazione dal flusso mestruale

- ematuria (urine fumose, torbide, color rosa)

- emoglobinuria (rosso chiaro, rosso-marrone)

- porfiria eritropoietica congenita e cutanea tarda (rosse)

- alimenti (barbabietole, in soggetti con errore genetico, frescina-colorante)

Farmaci responsabili di colorare le urine di rosso: piridio; lassativi a base di cascara; clorochina; fenitoina; ibuprofene; L-Dopa; metil-Dopa; nitrofurantoina; fenacetina; chinino; rifampicina; sulfametossazolo;

Urine rosso-arancione

- l'urobilinogeno escreto è incolore ma viene trasformato dalla luce e dal pH in urobilina che presenta color rosso-arancione

Urine verde-marrone

- negli itteri ostruttivi (urine con schiuma gialla) le urine presentano grandi quantità di bilirubina

Urine marrone-scuro

acido omogentisinico (alcaptonuria)

- melanina (melanoma maligno)

- presenza di Hb che, a riposo, per trasformazione in metemoglobina si scurisce

Odore

Le urine di un soggetto sano hanno un lieve odore aromatico. Possono peraltro presentare un odore ammoniacale per la fermentazione dell'urea operata dai germi:

- odore fetido si osserva per processi putrefattivi (neoplasie vescicali)

- odore caratteristico dopo ingestione di asparagi o timolo

- odore di topo nelle fenilchetonurie.

 

Esame clinico

Tale esame permette di identificare la presenza di proteine, emoglobina, zucchero, aminoacidi, urea, creatinina ed acido urico. Attualmente sono in commercio strisce reagenti che permettono di identificare nel giro di 1 -2 minuti il pH, proteine, glucosio, chetoni, sangue, billrubinemia, urobilinogeno.

pH urinario

v.n.: 4.5-8

Esprime la sua concentrazione in idrogenioni. Definito acido per pH < 5,5 e basico per pH > 6.

Il pH urinario può rappresentare tentativi di compenso renale di fronte ad alterazioni metabofiche dell'equilibrio acido-base.

Cause di urine acide

* Dieta iperproteica

* Dieta ricca di frutta (mirtilli)

* Ingestione di farmaci (cloruro di ammonio, metionina)

* Acidosi respiratoria

* Acidosi e alcalosi metabolica

* Alcalosi ipopotassiemica (vomito prolungato)

* lpercorticosurrenalismo

Cause di urine alcaline

* Dieta ricca di agrumi

* Farmaci (bicarbonato di Na, citrato di K, ecc.)

* Alcalosi metabolica

* Alcalosi respiratoria

* Infezione da Proteus e Pseudomonas

Emoglobina

Presenza nelle urine di emoglobina in soluzione. Normalmente è assente.

Cause di emoglobinuria

* Infarto renale

* Protesi valvolare cardiaca

* Farmaci: fenacetina, chinino, arsenico, ecc.

* Trasfusioni di sangue di gruppo incompatibile

* Ustioni estese

* Anemia emolitica autoimmune

* Deficit di G6PD

* Emoglobinuria parossistica notturna

* Emoglobinuria da marcia

* Emoglobinuria parossistica a frigore

* Malaria

* Setticemia da Bacillus pertringens, da E. coli

* CID

Mioglobina

Normalmente assente. Si osserva quando vi è una rapida distruzione dei muscoli scheletrici. Le urine compaiono rosse.

Cause di mioglobinuria

* PoIimiosite acuta

* Sindrome da schiacciamento, traumi, contusioni

* Mioglobinuria parossistica

* Mioglobinuria da "marcia"

* Infarto miocardico

* Ustioni termiche

* Ischemia muscolare

* Shock elettrico

Urobilinogeno

0,5-2,5 mg nelle urine delle 24 h

La bilirubina coniugata nell'intestino viene ridotta in stercobilina ed in urobilinogeno che vengono in parte riassorbiti nel circolo enteroepatico e riescreti nel fegato e in parte eliminati per via urinaria. Le urine con eccesso di urobilina presentano color giallo-marrone e non formano schiuma.

Aumento:

* Anemia emolitica

* Epatopatie (virali acute e croniche, tossiche, cirrosi, neoplasie)

Assenza:

* Si osserva negli itteri ostruttivi completi

Bilirubina

v.n.:0,02 mg/100ml

Rappresenta il prodotto di degradazione dell'emoglobina. La bilirubina idrosolubile (quella che può passare attraverso I 'emuntorio renale) è rappresentata dalla quota coniugata. Le urine in eccesso sono giallo-verdastre e formano schiuma gialla.

Aumento:

* Ittero ostruttivo

* Cirrosi epatica

* Epatite virale

* Epatiti da farmaci

* Epatiti tossiche

Porfirine

Le porfirine sono i precursori delle emoglobine e dei citocromi. Nell'organismo esistono le coproporfirine e le uroporfirine, normalmente presenti in piccole quantità.

L 'uroporfirinuria si ritrova: nelle porfirie acute; nella cirrosi epatica; nell'emocromatosi; nell'avvelenamento da piombo

La coproporfirinuria si ritrova: nell'ittero ostruttivo; nell'epatite virale; nella cirrosi alcolica; nelle neoplasie maligne

Chetoni

v.n.: 1,7- 40 mg per 100ml

Si intende la presenza nelle urine dell'acido acetoacetico (20%), delI 'acetone (2%) e dell'acido ß-OH-butirrico (78%): essi rappresentano i prodotti del metabolismo incompleto dei grassi.

Aumento:

* Diabete mellito di tipo I scompensato

* Vomito gravidico

* Stati cachettici

* Dopo anestesia

* Glicogenosi

* Sforzi fisici prolungati

* Esposizione al freddo

* Stati febbrili, tossici, accompagnati da vomito e diarrea nei bambini

Nitriti

Sono indice di infezione delle vie urinarie. Il test si basa sulla capacità di alcuni batteri di ridurre i nitrati a nitriti. La positività è indice di batteriuria > 100.000/ml (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Stafilococco, Enterococco, ecc.).

La negatività non esclude un' infezione (possibile infezione da germi che non riducono i nitrati a nitriti).

Emosiderina

Presente in caso di emolisi intravascolare, per es. nell'emoglobinuria parossistica notturna.

Proteine

v.n.: 2 - 150 mg/100ml

L'albumina urinaria ha caratteristiche simili a quella plasmatica. Le globuline rappresentano il 50-70% della proteinuria totale e la loro presenza, valutata con il metodo fotometrico, può fornire preziose informazioni ai fini diagnostici. Quando la proteinuria supera i 150 mg/100 ml vi è certamente un danno renale nel meccanismo di filtrazione.

Cause di proteinuria

* Glomerulari

- Immunocomplessi (Iupus eritematoso, glomerulonefrite post-streptococcica, membranosa)

- Anticorpi anti-MB (sindrome di Goodpasture)

- Amiloidosi

- Diabete mellito

- Pielonefrite

- Malattie vascolari (ipertensione, scompenso cardiaco)

- Congenite (sindrome di Alport)

- Fisiologiche (ortostatica, febbre, esercizio fisico)

* Tubulari:

- Sindrome di Fanconi

- Acidosi tubolare renale

- Pielonefrite

- Cistinosi

- Morbo di Wilson

- Sindrome oculo-cerebro-renale

- Sarcoidosi

- Intossicazione da cadmio

- Nefropatia dei Balcani

* Postrenali:

- Tumori epitelali della vescica e della pelvi renale

Proteinuria massiva (>4 g/24 ore)

* Sindrome nefrosica

* Glomerulonetrite acuta e cronica

* Nefrite lupica

* Amiloidosi renale

* Nefrosi lipoidea

* Nefropatia diabetica severa

Proteinuria media (0,5-4 g/24 h) (oltre le patologie precedenti):

* Nefrosclerosi

* Mieloma multiplo (proteina di Bence-Jones)

* Nefropatia diabetica, media

* Nefropatie tossiche

* Pielonefrite

* Insufficienza cardiaca

* Eclampsia

* Glomerulonefrite cronica moderata

Proteinuria lieve (<0,5 g/24 h)

* Pielonefrite cronica

* Fasi di quiescenza della glomerulonefrite

* Rene policistico

* Tubulopatie renali

* Proteinuria ortostatica (assente nella notte)

* Iperpiressia

* Stress emozionali

* Esercizio fisico elevato in soggetti non abituati

* Lunga esposizione al freddo

* Ipertensione arteriosa

* Infezione del tratto urinario inferiore

* Emoglobinuria con grave emolisi (reazione trasfusionale, emoglobinuria parossistica notturna, ecc.)

Attualmente è possibile con lo studio elettroforetico distinguere:

- proteinuria glomerulare selettiva: in cui la quota di siero-albumina supera l'80%, con piccola percentuale di globuline (riscontro di picco ß per presenza di transferrina);

- proteinurie glomerulari non selettive: in cui oltre la quota di albumina sono ben rappresentate anche le altre globuline;

- proteinurie tubulari: in cui la quota di albumina è ridotta al 25% e sono presenti diversi picchi globulinici (a1, a2, ß e  gamma;

- presenza di globuline patologiche (plasmocitoma).

Glucosio

v.n.:130 mg/24 ore

Lo zucchero filtrato attraverso i glomeruli viene riassorbito dai tubuli. La soglia renale per il glucosio è di 60-180 mg/100 ml

Cause di glicosuria con iperglicemia:

* Diabete meilito

* Acromegalia, sindrome di Cushing, ipertiroidismo, feocromocitoma

* Pancreatite cronica avanzata, neoplasia pancreatica, fibrosi cistica avanzata, emocromatosi

* Asfissia, tumore o emorragia celebrale (ipotalamo)

* Ustioni estese, uremia, insufficienza epatica grave, sepsi, shock cardiogeno

* Assunzione di corticosteroidi, ACTH, diuretici tiazidici, estroprogestinici

Cause di glicosuria normoglicemica:

* Tubulopatie

* Glicosuria renale semplice

* Fruttosuria

* Galattosuria

* Lattosuria

* Pentosuria

Aminoacidi

Nel soggetto normale sono presenti aminoacidi in scarsa quantità in quanto vengono riassorbiti dal tubulo contorto renale.

Cause di aminoaciduria:

* Difettoso riassorbimento tubulare degli aminoacidi (sindrome di Fanconi, cistinosi, malattia di Hartnup, cistinuria, morbo di Wilson, galattosemia, rachitismo, scorbuto, sindrome nefrosica, avvelenamento da metalli pesanti con conseguente necrosi tubulare)

* Da difetto di desaminazione degli aminoacidi a livello epatico: coma epatico (soprattutto glutammina); atrofia giallo acuta; cirrosi epatica scompensata; epatite acuta (aminoaciduria generalizzata)

* Da alterato metabolismo degli aminoacidi con abnorme accumulo nel plasma  e quindi aumentata escrezione urinaria: fenuchetonuria; tirosinosi; alcaptonuria.

Ammonio

Si riscontra nella dieta iperproteica, negli stati febbrili, nelle acidosi.

Lipidi

v.n.: assenti

I lipidi nelle urine comprendono tutte le frazioni presenti in:

- Sindrome nefrosica

- Diabete mellito

- Eclampsia

- Fratture ossee multiple

- intossicazione da fosforo, da monossido di carbonio.

Chiluria

v.n.: assente

Chiluria è presente nelle urine in:

- ostruzione dei dotto toracico (filariosi)

- trauma toracico od addominale

- neoplasie addominali con interessamento linfatico

Enzimi

v.n.: assenti

* LDH (lattico-deidrogenasi) Aumentata: glomerulonefrite; LES; necrosi tubulare acuta; nefropatia diabetica; infarto renale; cistoscopia e manovre su vie urinarie; neoplasia renale, vescicale, prostatica; aumento LDH sierico; ematuria (falso positivo)

* LAP (L-alanina-aminopeptidasi): patologia del tubuIo prossimale; infiammazioni e neoplasie renali

 

Sedimento urinario

Su uno striscio di centrifugato si osservano a fresco o dopo colorazione gli elementi urinari: eritrociti, leucociti, cellule epiteliali, cilindri, cristalli e batteri.

Leucociti

v.n.: 4-8 per campo

Un aumento massivo dei leucociti è generalmente indice di infezione acuta. Se ripetute urocolture risultano negative può trattarsi di una forma tubercolare o di una nefropatia lupica.

Aumento moderato (30-50 per campo accompagnati a cilindruria):

* glomerulonefrite acuta e subacuta

* Pielonefrite cronica

* Glomerulonefrite lupica

* Litiasi renale ed uretrale

* Cistite acuta o cronica

* Neoplasie della vescica

* Prostatite, uretrite, balanite

Eosinofili

v.n.: assente

Presenti in:

* Nefrite acuta interstiziale

* Glomerulonefrite acuta

* Porpora di Schönlein-Henoch

* Pielonefrite cronica

* Ostruzione vie urinarie

* Prostatite

* Cistite da Schistosoma

* Neoplasia vescicale

Eritrociti

v.n.: 20.000 -1.000.000 nelle 24 ore

Nel sedimento normale sono 0-2 per campo.

Cause di ematuria

* Leucemie

* Poliglobuline

* Drepanocitosi

* Cirrosi epatica

* Porpora

* Farmaci (aspirina, salicilati, atropina, sulfamidici, ed anticoagulanti)

* Glomerulonefriti

* Tbc

* Litiasi, nefrocalcinosi, rene gottoso

* Neoplasie benigne e maligne

* Rene policistico

* Idronefrosi

* Infarto renale

* Necrosi corticale

* Trombosi della vena renale

* Traumatismi

* Cistiti, prostatiti, uretriti

* Bilharziosi vescicale

* Litiasi

* Papillomi vescicali

* Corpi estranei in vescica

* Traumatismi

* lpertrofia o adenocarcinoma prostatico

Caratteri delle emazie:

- morfologia normale: ematuria extraglomerulare

- morfologia alterata: ematuria glomerulare

Iter diagnostico nel paziente con ematuria:esame microscopico

* cilindri ematici:

- Glomerulopatia: Ipertensione arteriosa ; Glomerulonefrite; Malattia da immuno complessi; Endocardite ; Diabete mellito; Embolia .

* globuli rossi:

- Coagulopatia

- Patologia ureteri o calici: Necrosi papillare; Malattia cistica; Litiasi; Trauma vie urinarie; Neoplasia vie urinarie; Parassitosi; Anemia a cellule falciformi.

* globuli rossi e cilindri leucocitari:

- Malattia interstiziale: Tubercolosi; Pielonefrite; Sarcoidosi.

* globuli rossi e bianchi:

- Patologia basse vie urinarie: Uretrite; Prostatite; Infezioni in genere

* negativo: Mioglobinuria ; Urine diluite

Cellule epiteliali

v.n.: poche unità per campo

Rappresentano il normale sfaldamento delle vecchie cellule.

Cause di aumento:

* Cateterizzazione ureterale

* Massaggio prostatico

* Sindrome nefrosica

Conta di Addis:

È la determinazione quantitativa degli eritrociti, leucociti e cilindri nella raccolta delle uri ne/12 ore

v.n.: 250.000-500.000 eritrociti

        600.000-1.200.000 leucociti e cellule renali

        5.000-10.000 cilindri jalini e granulosi

Tale metodica permette di seguire l'evoluzione di una determinata malattia renale.

Cilindri

Sono elementi di origine renale formati per precipitazione degli orosomucoidi secreti dall 'epitelio tubulare. Si riconoscono cilindri:

- jalini, che non hanno alcun significato patologico particolare; si riscontrano dopo anestesie, dopo sforzo fisico, nelI 'iperpiressia; se numerosi: nefriti e nefroangiosclerosi

- granulosi, formati da cellule in disfacimento dell'epitelio tubulare. Sono significativi in tutte le nefropatie se accompagnati da albuminuria.

- eritrocitari, che permettono di accertare l'origine renale di una ematuria e sono presenti nelle nefriti acute e croniche

- leucocitari, che permettono di accertare l'origine renale di una leucocituria (pielonefrite)

- con inclusione di goccioline di grasso, sono caratteristici della sindrome nefrosica

- cerei, di consistenza densa ed omogenea, che si riscontrano nelle nefropatie avanzate e nella amiloidosi renale

- batterici, di raro riscontro

- cilindri pigmentati (emoglobina, mioglobina, pigmenti biliari) che si riscontrano rispettivamente nelle emolisi acute, nelle mioglobinopatie e negli itteri

- cilindri epiteliali; che sono formati da cellule di sfaldamento dell'epitelio e si riscontrano nelle glomerulonefriti acute

- cilindroidi, che devono essere differenziati dai cilindri veri e propri. Sono formati da muco, hanno aspetto jalino e si sfioccano alle estremità in sottili filamenti. Sono frequenti nelle cistopieliti e nelle cistiti.

Cristalli

Sono spesso presenti nelle urine di soggetti normali.

I più comuni a pH basico sono

- fosfati amorfi (fini precipitazioni)

- fosfati tripli

- biurato di ammonio, di forma sferica e di color giallo-marrone

- fosfato di calcio, di forma prismatica

- carbonato di calcio, di forma sferica

I più comuni a pH acido sono

- cristalli di acido urico, di forma e dimensione variabili, di colore giallastro

- urati amorfi, piccolissimi granuli giallastri

- ossalato di calcio, di forma varia (a busta di lettere, a clessidra, a manubrio)

Cristalli presenti in stati patologici

- cistina: lamine incolori, rifrangenti (sindrome di De Toni-Fanconi-Debré, Cistinuria)

- leucina: di colore giallastro, aspetto oleoso con striature (insufficienza epatica)

- tirosina: fasci di sottili aghi di colore giallastro (insufficienza epatica)

- cristalli di sulfadiazina, di forma rotondeggiante, a fasci asimmetrici dicolor giallo marrone (terapia sulfamidica).

 

Cellule tumorali

Le cellule tumorali (per altro di raro riscontro) vengono identificate se provenienti da neoplasie della vescica. Il sedimento ottenuto dalla centrifugazione delle urine viene colorato con il metodo di Papanicolau.

Batteri

Nelle urine appena emesse non si evidenziano, mentre in quelle in decomposizione si può sviluppare il Micrococcus ureae (non patogeno).

Germi patogeni di più frequente riscontro

- Neisseria gonorrhoeae

- Pseudomonas aeruginosa

- Escherichia coli

- Proteus

- Aerobacter aerogenes

- Enterococcus

- Staphylococcus

- Klebsiella

- Alcaligenes foecalis

- Bacillo di Koch (viene riscontrato solamente con il metodo di Ziehl-Neelsen dopo arricchimento)

Urocoltura

Permette un riscontro quantitativo dei germi patogeni per determinare la carica batterica. Se il numero di colonie è < 10.000 batteri/ml di urina è una batteriuria contaminante. Se il numero è > 100.000 batteri/ml la batteriuria è sicuramente infettante. In caso di positività, viene eseguito l'antibiogramma (vedi).

Parassiti

Vanno osservati nel sedimento a fresco per controllarne la mobilità.

I più comuni sono:

- Trichomonas vaginalis

- Trichomonas hominis

- Filaria

- Schistosoma haematobium

- Amoeba

Miceti

Si riscontrano spesso in soggetti defedati, in immunodepressi e diabetici. Il più comune è la Candida.

Elementi contaminanti

- Muffe dell'aceto (vetreria contaminata)

- Larve di mosche (vetreria contaminata)

- Fibre muscolari e cellule vegetali (contaminazione fecale)

- Spermatozoi (dopo polIuzione notturna e dopo episodi convulsivi epilettici)

- Frammenti di cotone, capelli, legno